第一章  總則

第一條  為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）、《人力資源社會保障部印發(fā)關(guān)于做好貫徹落實〈國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見〉有關(guān)工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕6號）、《河北省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（冀政發(fā)〔2016〕20 號）和《唐山市人民政府關(guān)于印發(fā)〈唐山市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案〉的通知》（唐政發(fā)〔2016〕17號），結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條  本辦法城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員統(tǒng)稱參保居民。

第三條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保遵循廣覆蓋、保基本、可持續(xù)、公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

第四條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，基金堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實行財政專戶管理，建立風(fēng)險調(diào)劑金制度，待條件成熟時，逐步過渡到統(tǒng)收統(tǒng)支。

第五條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）覆蓋范圍外所有戶籍在我市的城鄉(xiāng)居民，均參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。已辦理居住證的非本市戶籍居民，非本市戶籍的各類學(xué)生，已在我市參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的外籍人員、港澳臺人員的配偶和未在校子女，可參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

城鄉(xiāng)居民就業(yè)后，單位應(yīng)及時為其辦理城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保手續(xù)。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，有困難的可按規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但不得同時參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險待遇。

第二章  基金籌集

第六條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金（以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金）構(gòu)成：

（一）參保居民個人繳納的醫(yī)療保險費；

（二）各級政府的補助資金；

（三）社會捐助的資金；

（四）基金的利息收入；

（五）其他應(yīng)納入的資金。

第七條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的籌資方式，個人繳費額度按年計算。合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重，逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的動態(tài)調(diào)整機制。各級財政（含路南區(qū)、路北區(qū)、古冶區(qū)、開平區(qū)、高新技術(shù)開發(fā)區(qū)）對城鄉(xiāng)居民參保補助按當年公布標準和相應(yīng)級次的政府間支出責(zé)任劃分分級負擔。

第八條  有條件的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村民委員會（社區(qū)居委會）可對居民參保給予資助，有條件的用人單位可對單位職工供養(yǎng)的直系親屬參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保給予繳費補助。

第九條  我市戶籍城鄉(xiāng)居民中五保供養(yǎng)對象、低保對象、低收入家庭60周歲以上老年人、重度殘疾人等參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，個人繳費部分由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金和各縣（市、區(qū)）財政負擔。在校學(xué)生中（省屬高校除外）符合上述條件的困難對象，參保補貼由學(xué)校所在地城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金和財政負擔。各縣（市、區(qū)）批準的其他困難對象由本縣（市、區(qū)）財政按照相關(guān)規(guī)定給予補貼。

第三章  參保登記

第十條  城鄉(xiāng)居民原則上以家庭或?qū)W校為單位參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，各縣（市、區(qū)）可根據(jù)實際情況自行確定具體繳費方式。

第十一條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記時需要提供以下材料：

（一）本市戶籍提供擬參保人身份證，戶口簿首頁、本人頁原件及復(fù)印件；

（二）非本市戶籍提供擬參保人身份證、居住證原件及復(fù)印件；

（三）按有關(guān)規(guī)定需提供的其他資料。

第十二條  村民委員會（社區(qū)居委會）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）就業(yè)勞動保障服務(wù)所、學(xué)校為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保代辦機構(gòu)，在各級人力資源社會保障部門指導(dǎo)下開展工作。

第十三條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保代辦機構(gòu)負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)。參保居民繳費后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保代辦機構(gòu)開具繳費票據(jù)，將保費繳至指定銀行專用賬戶。

第十四條  各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)本級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)。路北區(qū)、路南區(qū)、開平區(qū)、古冶區(qū)、高新技術(shù)開發(fā)區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)由市級經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)。

第十五條  各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年向各縣（市、區(qū)）民政部門和殘聯(lián)收集享受全額資助的五保供養(yǎng)對象、低保對象、低收入家庭60周歲以上的老年人和重度殘疾人人員信息和增減變化信息。各級民政部門和殘聯(lián)應(yīng)積極配合，及時準確提供相關(guān)信息。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)嚴格按照從民政部門和殘聯(lián)收集的困難群體人員信息，為未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的上述享受全額補助人員辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收集信息后出生的嬰兒屬于上述困難群體的，由代辦機構(gòu)負責(zé)為其到相應(yīng)民政部門和殘聯(lián)取得認證后，按照享受全額資助困難群體身份參保。

人力資源社會保障、民政和殘聯(lián)等部門應(yīng)加快建立統(tǒng)一的人員身份信息系統(tǒng)。

第四章  基金征繳與待遇享受辦法

第十六條  符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保條件的人員，可采用代辦機構(gòu)統(tǒng)一收取和銀行網(wǎng)點、社會保障卡代扣等多種方式及時繳納醫(yī)療保險費。每年10月至11月為下年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳期，城鄉(xiāng)居民應(yīng)在征繳期內(nèi)辦理下年度參保繳費手續(xù)；每年12月至次年2月底為補繳期，未能在征繳期內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的城鄉(xiāng)居民可在補繳期內(nèi)補辦參保繳費手續(xù)。其他時間不再辦理參保繳費手續(xù)（出生后180日內(nèi)新生兒、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)參保居民除外）。在補繳期辦理參保繳費手續(xù)的城鄉(xiāng)居民，1-2月份發(fā)生的醫(yī)療費個人先行墊付，參保繳費后再通過補錄的方式予以支付。

第十七條  出生后180日內(nèi)新生兒和醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)參保居民可隨時到代辦機構(gòu)辦理參保繳費手續(xù)，代辦機構(gòu)于次月1日至10日為其辦理申報繳費手續(xù)。

第十八條  新生兒須在出生后180日內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)，期間發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費, 可通過補錄的方式予以支付。

第十九條  城鄉(xiāng)居民新參保（出生后180日內(nèi)新生兒、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)參保居民除外）、斷保居民再次參保時，只繳納當年個人繳費部分，不補繳以前年度的醫(yī)保費，參保后不補錄支付參保前和斷保期間的醫(yī)療費。

180日內(nèi)跨年度參保的，可自愿選擇是否補繳上年度醫(yī)保費（包括個人繳費和各級財政補助），補繳上年度醫(yī)保費后，方可補錄支付上年度出生后發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費。

超過180日參保的，須在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳期或補繳期參保繳費，不補錄支付參保前發(fā)生的醫(yī)療費。

第二十條  我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員轉(zhuǎn)參城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，須在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇期結(jié)束后，辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保手續(xù)。

90日內(nèi)辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)的，辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)期間發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費, 可通過補錄方式予以支付，參保繳費年限連續(xù)計算。

90日內(nèi)跨年度辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)的，可自愿選擇是否補繳上年度醫(yī)保費（包括個人繳費和各級財政補助），補繳上年度醫(yī)保費后，辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)期間發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費,可通過補錄方式予以支付，參保繳費年限連續(xù)計算；未補繳上年度醫(yī)保費的，上年度發(fā)生的醫(yī)療費不予支付,連續(xù)參保繳費年限重新計算。

超過90日辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)的，辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)期間發(fā)生的醫(yī)療費，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金不予支付，連續(xù)參保繳費年限重新計算，參保繳費完成后開始享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第二十一條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保居民以靈活就業(yè)人員身份轉(zhuǎn)參城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的，須按城鎮(zhèn)職工醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行等待期，等待期期間可繼續(xù)享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費年限不計入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費年限。

第二十二條  統(tǒng)籌區(qū)外參保人員轉(zhuǎn)參我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)參照本辦法第二十條規(guī)定執(zhí)行。

第二十三條  參保居民已經(jīng)繳納下年度醫(yī)保費，尚未進入待遇期的，出現(xiàn)就業(yè)、死亡、重復(fù)參保等情況，可辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保退保手續(xù)，退還個人繳費部分。

第二十四條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保代辦機構(gòu)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供銀行進賬單，且醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為其打印收費收據(jù)后，認定為參保繳費完成。

第二十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及時將參保人數(shù)和財政補助金額報同級財政部門，財政部門審核相關(guān)材料后將補助資金撥付到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政專戶。

第五章  待遇標準與支付

第二十六條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金不建立個人賬戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金用于支付參保居民符合我市基本醫(yī)療保險規(guī)定和《河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《河北省基本醫(yī)療、生育保險診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄》的住院、門診特殊疾病、門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用、一般診療費補助、生育補助、大病保險費、意外傷害保險費及政策規(guī)定應(yīng)由基金支付的其他費用。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付期為每年1月1日至12月31日。一個自然年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金最高支付限額為：各類學(xué)生及18周歲以下非在校居民每人30萬元，其他參保居民每人15萬元。

（一）住院待遇

    1.普通住院

參保居民在本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，起付標準以下由個人支付；起付標準以上最高支付限額以下，由醫(yī)�；�金和參保居民個人按比例支付。

起付標準：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每人每次100元；其他一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)每人每次200元；二級定點醫(yī)療機構(gòu)每人每次700元；三級定點醫(yī)療機構(gòu)每人每次1200元。

參保居民住院過程中因病情需要在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診時不再重復(fù)計算起付標準。向上轉(zhuǎn)診的參保居民實行累計起付標準，向下轉(zhuǎn)診的參保居民不再另設(shè)起付標準。參保居民轉(zhuǎn)診時，須由定點醫(yī)療機構(gòu)為其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，起付標準仍按原標準執(zhí)行。

支付比例：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心90%，其他一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)80%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)70%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)55%。

逐步提高參保居民在中醫(yī)院住院使用《河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《河北省基本醫(yī)療、生育保險診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄》內(nèi)中醫(yī)藥技術(shù)和中藥飲片的報銷比例，將中醫(yī)院的起付標準下浮一級。積極探索和推進對未經(jīng)基層轉(zhuǎn)診到二級以上醫(yī)療機構(gòu)就診的非危急重癥患者，下調(diào)相應(yīng)醫(yī)保支付比例等辦法。

鼓勵居民連續(xù)參保，對連續(xù)參保符合一定條件的，相應(yīng)提高醫(yī)療保險待遇。

2.意外傷害住院

建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害醫(yī)療保險制度，參保居民因遭受非第三方責(zé)任事故的意外傷害住院發(fā)生的醫(yī)療費用由意外傷害保險資金按規(guī)定予以支付。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害醫(yī)療保險由市政府統(tǒng)一組織，市人力資源社會保障局具體經(jīng)辦，商業(yè)保險公司承辦，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一賠付比例、統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程。意外傷害醫(yī)療保險資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金中提取，參保居民不再單獨繳納。承辦意外傷害保險的商業(yè)保險公司，按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定，經(jīng)公開招標確定。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害醫(yī)療保險實施辦法另行制定。

（二）門診特殊疾病待遇

門診特殊疾病是指經(jīng)相當一段時間治療、久治不愈，并經(jīng)人力資源社會保障部門組織或委托組織專家鑒定，需長期門診治療維持病情穩(wěn)定的一些特殊疾病。

門診特殊疾病支付方式采取非限額和限額病種管理辦法。參保居民發(fā)生的符合我市基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診特殊疾病醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金按規(guī)定支付起付標準以上、支付限額以內(nèi)部分；起付標準以下、支付限額以外的部分不予支付。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊疾病病種范圍和管理辦法由市人力資源社會保障局另行制定。

（三）門診統(tǒng)籌待遇

建立門診統(tǒng)籌賬戶資金，按每人每年50元的支付額度從城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金中劃撥，用于支付參保居民在定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、納入一體化管理的行政村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）發(fā)生的符合我市基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療費用，年終不清零，可結(jié)轉(zhuǎn)使用。出現(xiàn)下列情形之一的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金不予支付：（1）參保居民斷保期間發(fā)生的門診醫(yī)療費；（2）參保居民在統(tǒng)籌區(qū)外發(fā)生的門診醫(yī)療費；（3）參保居民在非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費；（4）其他因違反醫(yī)療保險政策規(guī)定而發(fā)生的醫(yī)療費。

門診統(tǒng)籌賬戶資金不屬于個人賬戶資金，參保居民出現(xiàn)停保、斷保、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、死亡等情況，門診統(tǒng)籌待遇隨之取消，不能轉(zhuǎn)移、繼承或提現(xiàn)。門診統(tǒng)籌支出不計入?yún)⒈＞用駛�人年度支付限額。

參保大學(xué)生的門診統(tǒng)籌資金由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金中按參保人數(shù)，以每人每年50元標準撥付給高校。資金包干使用，主要用于支付參保大學(xué)生在校醫(yī)院（醫(yī)務(wù)室）或者學(xué)校指定的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用（含意外傷害），超支不補；結(jié)余較多的，也可對年內(nèi)學(xué)生住院起付線部分、個人自付部分進行補助。門診統(tǒng)籌資金單獨建立賬目，�？顚Ｓ�，不得擠占挪用。各高校要制定大學(xué)生門診統(tǒng)籌資金管理辦法，就門診醫(yī)療費的起付標準、支付比例、年度支付限額、就醫(yī)管理等作出具體規(guī)定，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案；參保大學(xué)生門診統(tǒng)籌資金支出不計入個人年度支付限額。

門診統(tǒng)籌用藥不區(qū)分甲、乙類，不受“備注”欄中支付范圍的限制；診療項目不區(qū)分特檢特治和非特檢特治。

（四）一般診療費補助

基層醫(yī)療機構(gòu)的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務(wù)成本歸并為一般診療費。一般診療費由全市已全面實施基本藥物制度的基層衛(wèi)生機構(gòu)〔含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及納入一體化管理的行政村衛(wèi)生室〕收取。

一般診療費補助按每人每年20元標準從城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金中提取，采取總額控制、按季預(yù)撥、半年結(jié)算、年終決算、超支不補的方式進行結(jié)算管理。

（五）生育補助待遇

對符合國家和省、市計劃生育政策的參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育（含7個月以上引產(chǎn)）住院醫(yī)療費用實行定額補助，補助標準最高為500元。在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合急診住院條件的生育醫(yī)療費予以補助，不符合急診住院條件的生育醫(yī)療費不予補助。生育補助的支付范圍按照我市基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。生育補助支出不計入?yún)⒈＞用駛�人年度支付限額。

參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)生育時發(fā)生疾病的，生育醫(yī)療費用和治療疾病醫(yī)療費用分別結(jié)算。

（六）異地就醫(yī)待遇

1．長期異地居�。üぷ鳎�

參保居民原則上可在長期異地居住地（工作地）地選擇1至3家醫(yī)療保險定點公立醫(yī)療機構(gòu)作為就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)，住院和門診特殊疾病起付線、支付比例按照我市就醫(yī)標準執(zhí)行。

2．轉(zhuǎn)外住院、異地急診住院

（1）轉(zhuǎn)外住院

參保居民因病情需要轉(zhuǎn)外地治療的，應(yīng)提前辦理轉(zhuǎn)外住院備案，原則上應(yīng)選擇轉(zhuǎn)往地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中的三級公立醫(yī)療機構(gòu)。參保居民持定點醫(yī)療機構(gòu)（市本級三級綜合或二級以上�？贫�點醫(yī)療機構(gòu)，縣區(qū)二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)）填寫的轉(zhuǎn)院申請單，到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)后，方可轉(zhuǎn)往我市范圍外醫(yī)療機構(gòu)住院治療；因病情危急未能及時辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，應(yīng)在轉(zhuǎn)往地辦理住院手續(xù)之日起7個工作日內(nèi)補辦備案手續(xù)。轉(zhuǎn)外住院一次轉(zhuǎn)院期限為90日，備案手續(xù)當次住院有效；因病情需要延長住院時間的，應(yīng)持就診醫(yī)療機構(gòu)診斷證明，在轉(zhuǎn)院期限逾期前10日內(nèi)到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理延期手續(xù)，每次可延期30日。參保居民在轉(zhuǎn)往醫(yī)院一次住院治療終結(jié)后，因治療同一疾病需再次回該院住院治療的，只需持首次轉(zhuǎn)院申請單復(fù)印件和轉(zhuǎn)往醫(yī)院復(fù)診建議，到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)后，即可繼續(xù)住院治療，不需再次到定點醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)院申請單。

參保居民轉(zhuǎn)外住院期間，因病情需要轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院繼續(xù)住院治療的，報銷時需提供轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診證明。轉(zhuǎn)入醫(yī)院為非當?shù)囟�點醫(yī)療機構(gòu)的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金不予支付。

參保居民轉(zhuǎn)外住院并按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外住院備案的，起付標準為每人每次2500元，符合我市醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用個人先行自付10%后，再按我市三級醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行；未辦理轉(zhuǎn)外住院備案或未在規(guī)定時間內(nèi)辦理延期手續(xù)的，支付比例為30%。未提前辦理轉(zhuǎn)外住院或未在規(guī)定的時間內(nèi)補辦急診備案手續(xù)的，其到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)之日前發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按未辦理轉(zhuǎn)外住院備案的規(guī)定執(zhí)行。

新生兒未參保期間因病情需要轉(zhuǎn)外住院治療的，參保后報銷住院醫(yī)療費用時，須提供轉(zhuǎn)診證明。

長期異地居住人員因病情需要轉(zhuǎn)往非選定醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，報銷時需提供本人所選異地定點醫(yī)療機構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診證明，支付標準按我市轉(zhuǎn)外住院規(guī)定執(zhí)行；不能提供轉(zhuǎn)診證明的，支付標準按未辦理轉(zhuǎn)外住院備案的規(guī)定執(zhí)行；轉(zhuǎn)入醫(yī)院為非當?shù)囟�點醫(yī)療機構(gòu)的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金不予支付。

（2）異地急診住院

參保居民因突發(fā)疾病在異地進行急診搶救，符合急診住院條件的醫(yī)療費用，在本人治療終結(jié)后，由代辦機構(gòu)為其辦理報銷手續(xù)。異地急診住院原則上應(yīng)就近選擇當?shù)囟�點醫(yī)療機構(gòu)，因急診搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，提供相關(guān)證明，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或委托商業(yè)保險公司調(diào)查核實后，符合規(guī)定的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金予以支付。

參保居民異地急診住院，起付標準為每人每次2500元，符合我市醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用個人先行自付10%后，再按我市三級醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。

參保居民外出、探親或異地臨時居住期間，發(fā)生的不符合急診住院條件的醫(yī)療費用，在當?shù)囟�點醫(yī)療機構(gòu)住院的，參照未辦理轉(zhuǎn)外住院備案的規(guī)定執(zhí)行；在非當?shù)囟�點醫(yī)療機構(gòu)住院的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金不予支付。

3．參保大學(xué)生異地就醫(yī)

參保大學(xué)生休學(xué)、寒暑假、法定假日、教學(xué)實習(xí)期間，可在家庭居住地或?qū)嵙?xí)地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的住院和門診特殊疾病醫(yī)療費用按照我市長期異地居住人員標準予以支付。

（七）大病保險待遇

建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險制度，在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上參保居民發(fā)生的大額醫(yī)療費用由商業(yè)保險公司按規(guī)定支付。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險由市政府統(tǒng)一組織，市人力資源社會保障局具體經(jīng)辦，商業(yè)保險公司承辦，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一賠付比例、統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程。大病保險資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金中提取，參保居民不再單獨繳納。承辦大病保險的商業(yè)保險公司，按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定，經(jīng)公開招標確定。具體籌資標準、起付標準、支付比例、最高支付限額按招標后商業(yè)保險公司中標標準確定。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險實施辦法另行制定。

第二十七條  參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時應(yīng)支付醫(yī)療費用中需個人承擔部分，基金支付部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

第二十八條  參保居民住院期間發(fā)生的特殊檢查、特殊治療的診療項目費用先行自付10%；乙類藥品費用先行自付5%。

第二十九條  參保居民先天性發(fā)育異常，并存在影響人體正常功能的生理缺陷，其實施相應(yīng)手術(shù)時發(fā)生的符合《河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《河北省基本醫(yī)療、生育保險診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄》的住院醫(yī)療費用，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍。非病理性整容、矯形及糾正非先天性生理缺陷的費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金不予支付。

第三十條  下列醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金支付范圍：

（一）應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)當由第三人負擔的；

（三）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在國外以及港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的；

（五）因打架斗毆，交通事故，責(zé)任事故引起的食物中毒，醫(yī)療事故，刑事犯罪，自傷、自殘、自殺（精神病患者除外），吸毒、酗酒，戒煙、戒毒等及上述原因造成的傷殘、后遺癥；

（六）按有關(guān)政策規(guī)定不予支付的其他情況。

第三十一條  參保居民在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的超出正常收費標準的特需醫(yī)療服務(wù)項目（包括在特需病房、國際醫(yī)療部等發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項目），不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金支付范圍。

第六章  管理與監(jiān)督

第三十二條  各級各部門密切配合、精心組織，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作健康有序開展。

市人力資源社會保障行政主管部門負責(zé)組織實施全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，研究制定全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，指導(dǎo)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開展工作，監(jiān)督檢查醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策、規(guī)定的情況。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)市中心區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記、待遇支付、編制基金預(yù)決算、與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議、對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費繳納和協(xié)議執(zhí)行情況進行稽核工作，研究制定全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦流程。

財政部門負責(zé)居民醫(yī)保財政補助資金的安排、撥付和監(jiān)管工作；負責(zé)落實配套資金，并將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦所需經(jīng)費列入財政預(yù)算。

審計部門按計劃對全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金實施審計。

衛(wèi)生計生部門負責(zé)加強各級醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，完善管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理工作。

民政部門負責(zé)提供五保供養(yǎng)對象、低保對象、低收入家庭60周歲以上老年人的數(shù)據(jù)信息并配合相關(guān)工作。

殘疾人聯(lián)合會負責(zé)提供重度殘疾人的數(shù)據(jù)信息，并將參保政策向重度殘疾人宣傳到位。

公安部門負責(zé)提供參保居民戶籍信息。

教育部門負責(zé)在校學(xué)生參保宣傳、登記、繳費及相關(guān)協(xié)調(diào)工作。

高校統(tǒng)一組織大學(xué)生參保登記和繳費，并負責(zé)校內(nèi)日常醫(yī)療服務(wù)管理工作。

保險監(jiān)管部門負責(zé)對參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場行為的監(jiān)管。

縣（市、區(qū)）人力資源社會保障行政主管部門負責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理工作。縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的日常管理和服務(wù)工作。

村民委員會（社區(qū)居委會）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）就業(yè)勞動保障服務(wù)所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)做好本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有關(guān)工作。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保代辦機構(gòu)具體承辦政策宣傳、入戶調(diào)查、參保登記繳費、材料信息審核、信息錄入變更、異地備案、醫(yī)藥費報銷、門診特殊疾病申報、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、社會保障卡采集和發(fā)放、咨詢服務(wù)等工作。

第三十三條  參保居民已領(lǐng)取社會保障卡的，須持社會保障卡就醫(yī)結(jié)算；未領(lǐng)取社會保障卡的，就醫(yī)時須提供居民身份證；未辦理居民身份證的，就醫(yī)時須提供戶口簿戶主頁、本人頁和監(jiān)護人身份證復(fù)印件。

第三十四條  定點醫(yī)療機構(gòu)在收治參保居民住院時，應(yīng)認真核驗患者的身份，必須做到人、卡相符，并及時準確上傳參保居民就醫(yī)的相關(guān)信息。

第三十五條  建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金監(jiān)督機制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將依法征收籌集的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金全部上繳財政專戶。基金實行收支兩條線管理，設(shè)置銀行專戶，定期對賬，不得擠占挪用。人力資源社會保障行政主管部門與財政部門應(yīng)加強對城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金的監(jiān)督管理，審計部門定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支、管理和使用情況進行審計。

第三十六條　建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金財務(wù)管理制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)積極做好基金計劃、控制、核算、考核、統(tǒng)計分析等工作，嚴格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)會計制度，如實反映基金收支情況，認真編制城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支預(yù)算與決算。各縣（市、區(qū)）定期向市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告城鄉(xiāng)居民醫(yī)保預(yù)算與決算執(zhí)行情況。

第三十七條　建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金風(fēng)險預(yù)警機制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)密切監(jiān)控基金運行狀況，將基金累計結(jié)余作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金風(fēng)險預(yù)警監(jiān)測的關(guān)鍵性指標，加強對城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金運行情況的分析。當基金累計結(jié)余過低時，應(yīng)及時向市政府報告，采取有效措施予以解決。

第三十八條  建立風(fēng)險調(diào)劑金制度。風(fēng)險調(diào)劑金規(guī)模維持在當年度基金總額的10%，需要時從市本級和各縣（市、區(qū)）籌集的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額中提取，實行專款專用、收支兩條線管理。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌風(fēng)險調(diào)劑金管理使用辦法由市人力資源社會保障局、市財政局另行制定。

第三十九條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)實行服務(wù)協(xié)議管理，建立考核評價機制和動態(tài)準入退出機制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當成立相應(yīng)的管理部門，建立和完善內(nèi)部管理制度，嚴格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，認真履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，配備專（兼）職管理人員，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)工作。

基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理辦法由市人力資源社會保障局另行制定。

第四十條  建立健全與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商和風(fēng)險共擔機制、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用增長控制機制，切實加強醫(yī)�？刭M能力。積極推動按病種分組付費（DRGs）應(yīng)用，加快推進按病種、按人頭等付費方式改革。

第四十一條  人力資源社會保障行政主管部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查，同時向社會公布統(tǒng)一的醫(yī)療保險監(jiān)督電話和投訴信箱，接受舉報和投訴，并依法及時處理。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極配合，并提供相關(guān)材料。

第四十二條  定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)按照基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理辦法有關(guān)規(guī)定，對其采取限期整改、暫停支付、拒付費用、中（終）止協(xié)議、解除協(xié)議等處理辦法；情節(jié)嚴重的，報請人力資源社會保障行政主管部門按規(guī)定對其進行處罰。

　　第四十三條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保代辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員和參保居民違反法律、法規(guī)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策、規(guī)定的，按照《中華人民共和國社會保險法》和《河北省基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督管理辦法》（河北省人民政府令〔2015〕第12號）及有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。

第七章  附則

第四十四條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準、醫(yī)療保險待遇等標準，由市人力資源社會保障局會同市財政局，按照上級要求，結(jié)合我市實際適時提出調(diào)整意見，經(jīng)市政府批準后實施。2017年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準為180元，征繳開始時間為2016年12月。

第四十五條  本辦法自2017年1月1日起實行，有效期5年。原新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策及相關(guān)規(guī)定同時廢止；本辦法未盡事宜，參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。